24-03-22 / POR: DR. JAIME ARENAS GAMBOA ESPECIALISTA EN MEDICINA MATERNO FETAL



El tamizaje integrado hace referencia a establecer el riesgo de presentar anomalías cromosómicas y de presentar patologías como preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino y parto pretérmino.
El campo del diagnóstico prenatal, el cual una vez estuvo dominado por la amniocentesis y el análisis del cariotipo para edad materna avanzada, ha cambiado significativamente en la ultima década con una mejora en las tecnologías de screening, así reduciendo el uso de procedimientos invasivos.

El tamizaje para anomalías cromosómicas prenatal busca principalmente el riesgo de aneuploidías; como definición de una alteración numérica que afecta a uno o varios cromosomas y que es una de las causas más frecuentes de muerte perinatal y de discapacidad infantil.
Las aneuploidías son las alteraciones genéticas que más se diagnostican en los programas de tamizaje prenatal y aproximadamente corresponden al 90% en los cromosomas 21,18,13, X y Y. (1)

A pesar de que el diagnostico prenatal para desordenes genéticos pueda tener un gran impacto en las familias de manera individual, la mayoría de estos desordenes ocurren en menos del 1% de los embarazos.(2)

El objetivo del tamizaje integrado esta en determinar el riesgo a priori- como la edad materna - de tener un resultado materno perinatal desfavorable y el riesgo post pruebas y ofrecer de manera temprana un asesoramiento adecuado de pruebas invasivas o no invasivas para la toma de una decisión por parte de la gestante, incluso la terminación de la gestación si esta lo solicita y la toma de medidas farmacológicas como aspirina para la prevención de preeclampsia de aparición temprana y RCIU.

RIESGO DE RECURRENCIA DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICA

Tradicionalmente los genetistas les han informado a los padres un riesgo de recurrencia de al menos el 1% para aquellos que han tenido un producto previo con síndrome de Down (tipo no hereditario). Esto basado en resultados publicados en la década de los 80. Análisis posteriores sugieren que el riesgo general tiende a ser menor del 1% y que este tiende a ser mayor en mujeres jóvenes que en mujeres mayores.(1,2)

Para esto se puede calcular el exceso de riesgo mediante el uso de calculadoras o tablas para una gestación posterior. Este exceso de riesgo deberá ser clasificado con las mismas características que se definan para el test combinado del primer trimestre.
En caso de trisomía 21 en las familias de los progenitores, se deberá consulta cariotipo del caso afectado, o bien realizar cariotipo del progenitor que sea familiar suyo. En el caso de que haya una translocación no balanceada y el progenitor sea portador de una balanceada, habrá riesgo incrementado de S. De Down. De lo contrario el riesgo es el mismo de la población general.(3)

TAMIZAJE EN POBLACIÓN GENERAL.

Tamizaje integrado del primer trimestre para anomalías cromosómicas:
Todas las embarazadas tienen riesgo de tener un feto con anomalías cromosómicas y de presentar patologías exclusivas de la gestación como Preeclampsia de aparición temprana, RCIU y parto pretérmino, los cuales tienen una alta prevalencia en países en vía de desarrollo como Colombia.
Para aneuploidías el riesgo aumenta con la edad, tomando como 35 años el punto de corte de mayor riesgo, siendo más claro con la trisomía 21, a lo anterior se lo considera el riesgo basal. El tamizaje solo con la edad genera muchos falsos positivos, por lo que ha dejado de ser la prueba de tamizaje único que se deba realizar.
El tamizaje integrado es el método de primera elección como protocolo en nuestra institución, ya que mejora la tasa de detección de trisomía 21. Con una tasa de detección de tr. 21 de aproximadamente 88% en población general y en mujeres mayores de 35 años, se puede detectar en 90-92% con una tasa de falsos positivos del 16-22%. (4)

El riesgo de trisomías 18 y 13 aumenta con la edad materna y a medida que progresa la gestación este riesgo disminuye, con una tasa de muerte de hasta un 80%. Se debe tener presente que el Síndrome de Turner y las Triploidias no se relacionan con el aumento de la edad.
El protocolo de tamizaje integrado debe tener:

Elaboración de historia clínica en busca de antecedentes clínicos de importancia, indagando por hipertensión arterial, diabetes pregestacional, lupus eritematoso sistémico, síndrome anti fosfolípidos, partos pre término, tabaquismo, tipo de concepción, nacimientos previos con anomalías cromosómicas, se datará peso y talla además de paridad y se tomará valor de tensión arterial.
Pruebas bioquímicas: PAPPA-proteina plasmática A del embarazo, FreeBhcg- fracción libre de la hormona coriónico gonadotropa fracción beta. La extracción de sangre materna se realizará entre semana 8-13.6 (idealmente en semana 10. Los valores obtenidos se convertirán en múltiplos de la mediana específicos y ajustados para un embarazo de igual características.

La ecografía se practicará entre la semana 11 2/7 y 13 6/7 determinada por la longitud cefalocaudal (CRL 45-84). Se datará la gestación, se determinará cigocidad y se evaluará la translucencia nucal (TN), toda TN mayor a 3.5 mm se derivará a asesoría por Medicina Materno Fetal independiente del CRL. Se hará además la medición de otros marcadores como frecuencia cardiaca fetal, presencia de hueso nasal, forma de la onda del ductus venoso, presencia o no de reflujo tricúspideo, lo que disminuirán la tasa de falsos positivos, y se descartarán las siguientes malformaciones mayores indicativos de alteraciones cromosómica:

• Acrania
• Holoprosencefalia alobar
• Onfalocele
• Mega vejiga

Se prefiere realizar la evaluación ecográfica a partir de semana 12 para una mejor evaluación del corazón fetal.

Fuera del rango de CRL se procederá de la siguiente manera: CRL <45 MM se reprogramará la ecografía. Se repetirá la bioquímica si se tomo previo a semana 7.6, basados en la fecha de la última regla y los hallazgos ecográficos. Aquellos estudios donde se evidencia CRL >84 mm o 14 o más semanas de edad gestacional, requerirá clasificación del riesgo por marcadores blandos del segundo trimestre

Se introducirán los datos en el software avalado por cada institución, el utilizado en la unidad es el THE FIRST TRIMESTER SCREENING PROGRAM 2012 de la FETAL MEDICINE FOUNDATION).(5) En caso de ovo donación, los parámetros utilizados serán los de la donante. En caso de gestaciones gemelares bicoriales se hará un calculo independiente para cada feto. Y en caso de gestaciones gemelares monocoriales habrá un riesgo calculado a partir de la media de las dos TN.
Los riesgos obtenidos para T21, T18 Y T13 se clasificarán en 3 niveles:

Alto riesgo: entre 1 en 150 para trisomía 21 y 1en 50 para trisomía 13- 18.
Riesgo Moderado: entre 151 y 999 para trisomía 21 y de 51 a 999 para trisomía 13- 18.
Bajo riesgo: mayor a 1 en 1000 para T21, T18 Y T13

Los resultados obtenidos en cada examen tamizado no deben ser interpretados de manera aislada para la toma de pruebas invasivas.
Cuando el riesgo resultante para trisomía 21, 18 y 13 sea alto, se indicará la toma de pruebas invasivas como biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis posterior a la semana 16 o cordocentesis posterior a semana 28 de gestación previa autorización y consentimiento firmado de la paciente.
Cuando el riesgo resultante sea moderado se programara una consulta de asesoramiento por el grupo de ginecología de alto riesgo, y se explicara sobre el resultado, ofreciendo la posibilidad de realizarse una prueba invasiva si la paciente lo desea, o la toma de DNA fetal libre como método complementario, la cual deberá costear la paciente dándole a explicar que no es un procedimiento invasivo y tampoco diagnostico, únicamente aumenta la sensibilidad y especificidad de tamizaje para anomalías cromosómicas en un 99%. Si la paciente no desea ninguna de las conductas anteriores continuara su tamizaje hasta la próxima ecografía para evaluar anatomía fetal detallada en semanas 20 a 24 de gestación y reclasificación del riesgo con marcadores blandos de aneuploidía de segundo trimestre.
Cuando el resultado de la paciente es bajo riesgo, se indicará continuar control prenatal y allí se explicará sobre la prueba y sus limitaciones y seguirá sus controles prenatales.

DNA fetal en sangre materna:

El análisis de fracción de DNA fetal en sangre materna no es una prueba invasiva y tampoco diagnostica que se puede ofrecer desde la semana 10 de gestación, puede detectar alrededor de un 99% de fetos con trisomía 21 y 98% de fetos con trisomía 18 o 13, disminuyendo de manera considerable la tasa de falsos positivos a 0,1 %. Se requiere un mínimo del 5% de crecimiento celular para un resultado viable. (6)
Se debe tener en cuenta que existen factores que afectan el resultado tales como:

• Edad gestacional temprana
• Recolección subóptima- fracción fetal de menos de 5 %
• Cariotipo fetal: T18 – T13 – Turner – triploidias
• HBPM – In Vitro – Múltiple – Mosaicismo confinado a la placenta

Cabe resaltar que este método también permite tamizar aneuploidías ligadas a cromosomas sexuales y deleciones como Di George (22q11), el DNA fetal en embarazos múltiples aun no cuenta con suficiente evidencia de peso para su recomendación.(6,7)
Los resultados serán explicados por parte del personal de alto riesgo de la siguiente manera:

• Resultado positivo: Biopsia Vellosidades coriónicas vs amniocentesis
• Resultado negativo: Continuar vigilancia prenatal convencional
• No call o resultado no concluyente: Repetir test – test integrado – estudios invasivos

Tamizaje integrado del primer trimestre para trastornos de placentación y parto Pretérmino:

El tamizaje integrado para trastornos de placentación y riesgo de parto pretérmino es otra indicación de su realización temprana, para la toma de medidas preventivas y alertar sobre seguimientos mas estrictos como lo es en pacientes con riesgo de RCIU y PE.

Parto Pretérmino:

En el tamizaje se tendrán en cuenta la historia de parto pretérmino antes de la semana 34 sin causa clara además se obtendrá la distancia en milímetros (mm) del cérvix uterino en la misma ecografía de semana 11 a 13+6 y posteriormente en semana 20-24, siempre se preguntará sobre antecedente de partos pretérmino, procedimientos previos en región cervical (conización) y el resultado se interpretará de alto riesgo si el valor es mayor a 1 en 150.

Tamizaje de trastornos de la Placentación:

Doppler de Arterias Uterinas.

Para este tamizaje se llevará a cabo la medición de los índices de pulsatilidad (IP) de las arterias uterinas durante la ecografía realizada entre semana 11 a 13+6 con LCC entre 45-84 mm obteniendo el IP promedio. La ventana del Doppler pulsado debe ser de 2 mm para cubrir todo el vaso y se debe prestar especial atención a que el ángulo de insonación sea menor de 30º, cuando se obtienen tres ondas consecutivas similares, se debe medir el IP de las arterias uterinas y calcular la media del IP entre ambas. (8)

Pruebas bioquímicas: PAPPA-proteína plasmática A del embarazo y PLGF-factor de crecimiento placentario. La extracción de sangre materna se realizará entre semana 8-13.6 (idealmente en semana 10. Los valores obtenidos se convertirán en múltiplos de la mediana específicos y ajustados para un embarazo de igual características

El resultado se interpretara de igual manera de alto riesgo, cuando el resultado arrojado sea mayor a 1 en 150 basado en los percentiles obtenidos del IP de las uterinas, la historia clínica de ingreso y los marcadores bioquímicos tomando como conducta el uso de Aspirina 150 mg dia en la noche, iniciado su administracion antes de la semana 16 y hasta la semana 36 como se realizó en el estudio ASPRE TRIAL.(9)

Ultrasonido II Trimestre

En esta se hara evaluacion de Detalle anatomico + cervicometria. Se buscaran
Marcadores blandos de aneupolidia (especificamente tr 21), entre los cusles se encuentran los siguientes:

• Pliegue Nucal (T21: 20-33% - Euploide: 0.5-2%)
• Hueso nasal ausente (T21: 30-40% - Euploide: 0.3-0.7%)
• Intestino hiperecogenico (T21: 13-21% - Euploide: 1-2%)
• Pielectasia (T21: 10-25% - Euploide: 1-3%)
• Huesos largos acortados (humero, femur)
• Foco Ecogenico intracardiaco
• Arteria subclavia aberrante(2,10)

BIBLIOGRAFÍA

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